Mort d'Ilyes : une tragique erreur de flacon

Mort d'Ilyes : une tragique erreur de flacon


Le flacon de Chlorure de magnésium, qui aurait provoqué la mort du petit Ilyès, lors d'une perfusion à l'hôpital Saint-Vincent-de-Paul (Paris, XIVe) n'était pas à sa place, a indiqué une source proche du dossier ajoutant que ce flacon n'aurait jamais du se trouver là. Selon cette source, les deux flacons étaient extrêmement ressemblant avec un même bouchon et une même étiquette bleus même si les inscriptions, B46 pour l'un, et Chlorure de magnésium pour l'autre, étaient dissemblables.


L'infirmière a reconnu avoir administré par erreur à l'enfant une perfusion de Chlorure de magnésium au lieu d'un sérum glucosé destiné à le réhydrater. Cette méprise pourrait avoir provoqué un arrêt cardiaque de l'enfant qui avait été hospitalisé pour une angine.

L'infirmière, âgée de 35 ans, a été mise en examen vendredi pour «homicide involontaire» et placée sous contrôle judiciaire. Elle a été déférée dans l'après-midi au pôle santé publique du tribunal de Paris où la juge d'instruction Marie-Odile Bertella-Geffroy a retenu contre elle «une simple négligence, imprudence ou inattention".

La mesure de contrôle judiciaire qui la vise comporte notamment une interdiction provisoire d'exercer. Cette décision intervient sur fond de polémique autour des circonstances du drame. La direction de l'assistance publique des hôpitaux de Paris a fermement démenti ce vendredi tout retard dans la réaction des personnels médicaux. «Aussitôt que la dégradation de l'état de santé de l'enfant a été constatée, les équipes de réanimation ont été alertées. Elles sont intervenues immédiatement et ont mis en oeuvre tous les traitements et manoeuvres nécessaires à la prise en charge de l'enfant», a déclaré l'AP-HP.

La famille veut porter plainte

La famille de l'enfant a annoncé ce soir qu'elle entendait porter plainte dans les prochains jours. «On compte porter plainte», affirme Hissam, un oncle du petit Ilyès. Interrogé sur l'information judiciaire pour «homicide involontaire» ouverte dans la journée à l'encontre d'une infirmière, qui a reconnu avoir administré par erreur à l'enfant une perfusion de chlorure de magnésium au lieu de sérum glucosé destiné à le réhydrater, Hissam a dit que la famille «n'était pas satisfaite». Dès le lendemain du drame, le père d'Ilyes avait mis en cause l'hôpital. «Une erreur ! Moi j'ai perdu mon bébé, il est mort dans mes bras !» se révoltait hier, Ihmad, 35 ans, papa du petit Ilyes, qui reproche à l'hôpital de ne pas avoir réagi assez vite. «Il n'y avait personne, je suis sorti dans le couloir et j'ai dit aidez-moi (...) J'ai fait le tour, il n'y avait pas un seul infirmier. Quand les infirmiers sont arrivés, ils m'ont dit : Arrêtez de vous affoler Monsieur, votre fils n'a rien. Ils m'ont affirmé qu'il avait des somnolences. J'ai vu que mon fils était en train de mourir... C'est moi qui lui faisait des réanimations» avant que le personnel hospitalier n'intervienne, assure Ihmad dans une interview au Parisien.fr.

Pour l'AP-HP, l'encadrement était adapté

L'AP-HP a également affirmé que «l'encadrement médical et paramédical du service de pédiatrie générale (où était hospitalisé l'enfant, NDLR) était parfaitement adapté l'après-midi du 24 décembre». L'annonce de la mort du petit garçon a immédiatement suscité des réactions de plusieurs syndicats dénonçant le manque de moyen à l'hôpital. Le président du syndicat d'urgentistes Amuf, Patrick Pelloux a ainsi réclamé jeudi la démission de la ministre de la Santé Roselyne Bachelot.

Bachelot dénonce la «récupération d'un drame»

La réaction de la ministre ne s'est pas fait attendre. «La récupération d'un drame aussi épouvantable n'est pas de mise, et vraiment une récupération de ce type n'est pas digne», a insisté Roselyne Bachelot ce matin sur Europe 1. La ministre a souligné que le petit garçon décédé à l'hôpital Saint-Vincent-de-Paul à Paris (XIVe) n'était pas aux urgences, mais «dans un service de pédiatrie générale, où il y a avait 7 personnels hospitaliers pour 12 personnes hospitalisées». Dans l'unité où il était hospitalisé, il y avait «2 personnes -une infirmière, une aide-soignante- pour 5 petits malades», a-t-elle ajouté.

Peu après, sur RTL, répondant à une question sur ses déclarations de jeudi selon lesquelles la garde à vue de l'infirmière était «normale», elle a déclaré: «une famille a perdu le jour de Noël un petit garçon de trois ans, donc cette enquête judiciaire (...) on la doit à la famille de ce petit bonhomme».

C'est un truc de dingue cette histoire,j'en ai entendu parler hier matin aux infos..
Ca m'a boulversé..

Une "erreur" responsable de la mort d'un bébé de 6 mois

Un nourrisson de 6 mois est décédé vendredi à l'hôpital Necker à Paris, suite à une erreur intervenue jeudi à l'hôpital de pédiatrie et de rééducation de Bullion, dans les Yvelines, où il était hospitalisé "pour des soucis intestinaux" depuis le mois de septembre. Le directeur de l'hôpital a rapidement confirmé l'information communiquée dans un premier temps par le ministère de la Santé. "Le 1er janvier, vers 13h, une infirmière et une auxiliaire puéricultrice étaient chargées de changer la perfusion de l'enfant, qui se trouvait en attente d'une greffe de l'intestin. Il fallait régulièrement perfuser l'enfant qui disposait d'un cathéter. Les deux personnels devaient régler la vitesse du dosage mais ont commis une erreur en validant une vitesse trop importante d'écoulement du substitut alimentaire", a détaillé le directeur de l'hôpital, Yannick Gouriou.

Selon lui, "l'infirmière, qui était très grippée ce jour-là, a validé, en appuyant sur la touche de l'appareil, l'action de l'auxiliaire puéricultrice. Lorsque l'autre équipe s'est aperçue de l'erreur, le médecin de garde a appelé le Samu des Yvelines qui a transféré l'enfant en réanimation à l'hôpital Necker" à Paris, où le décès est survenu le lendemain. "L'infirmière, qui souffre terriblement de son erreur, est en arrêt maladie à cause de sa grippe et nous avons demandé à l'auxiliaire puéricultrice de ne pas venir travailler aujourd'hui", a-t-il poursuivi, expliquant qu'elle devrait être réorientée dans un autre établissement. "Je tiens à dire que nous compatissons à la douleur des parents après l'erreur de deux personnels concernant le dosage d'une perfusion", a aussi déclaré le directeur de l'hôpital.

Condoléances de Roselyne Bachelot

Les parquets de Versailles et Paris ont été saisis de l'affaire et une autopsie du bébé devait être pratiquée. La Direction départementale des affaires sanitaires et sociales des Yvelines a "immédiatement été envoyée" sur place pour enquêter sur cette affaire, ajoute le ministère de la Santé. De son côté, la ministre de la Santé, Roselyne Bachelot, "a adressé ses condoléances profondément attristées aux parents de l'enfant et s'associe à leur douleur". Ces derniers ont porté plainte pour non assistance à personne en danger.

Ce décès intervient un peu plus d'une semaine après la mort d'un petit garçon de 3 ans, Yliès, à l'hôpital Saint-Vincent-de-Paul, à Paris. Admis pour une angine le 24 décembre, le petit garçon s'était vu administrer par erreur une perfusion de chlorure de magnésium. Samedi, la direction de l'Assistance publique-Hôpitaux de Paris a reconnu que le drame s'était produit à la suite d'une erreur d'acheminement du médicament dans l'hôpital, entre la pharmacie et le service concerné (lire notre article).